Anmeldung für Orchester
Name Vorname
Vegetarier Ja
Nein
Geschlecht weiblich
männlich
Postleitzahl Ort
Straße
Tel. privat mobil
Geb.-Datum dienstlich
E-Mail
Instrument
Musikschule
Lehrer/in
letztgespielte Literatur

Ich melde mich zur Probenphase für folgendes Orchester an
Sinfonisches Musikschulorchester Sachsen-Anhalt
Landes-Akkordeon-Ensemble Sachsen-Anhalt
Landesensemble der Blechbläser Sachsen-Anhalt
LandesGitarrenOrchester Sachsen-Anhalt

Ich nehme teil
   vom bis zum
   in
HINWEIS Datum und Probenort sind dem Teilnehmerbrief zu entnehmen.


Notfallangaben
Im Krankheitsfall oder bei Unfall darf ich
- in ärztliche Behandlung gegeben werden Ja
Nein



- vom Arzt geröntgt werden Ja
Nein



- im Falle der Notwendigkeit, einer
  Operation unterzogen werden.
Ja
Nein



- mit einem privaten Fahrzeug zum  
  Arzt gebracht werden
Ja
Nein



Ich habe
- die letzte Tetanusimpfung  
  bekommen am
 
- folgende Allergien
- folgende chronische Krankheiten
Folgende Medikamente sind nötig
Krankenversicherung gesetzlich privat 
Name der Krankenkasse
HINWEIS Chipkarte nicht vergessen!!!
Mein Hausarzt
Telefonnummer
Im Notfall zu informieren
Telefonnummer

Angaben zum Sorgeberechtigten

Name Vorname
Anschrift
Tel. privat mobil
dienstlich
E-Mail


Sonstiges

Ich bin damit einverstanden, dass

- Fotos, die während der Probenphase / Konzert von mir gemacht wurden, für die  
  Presse- und Öffentlichkeitsarbeit benutzt werden dürfen.
Ja
Nein

- dass meine Mitwirkung im Orchester den Musikschulen des Landes
  Sachsen-Anhalt namentlich bekanntgegeben werden darf.
Ja
Nein


Mein Kind darf (Angaben nur bei Minderjährigen nötig) 
- sich sportlich bestätigen Ja
Nein

- sich in Kleingruppen (mindestens 3 Personen) ohne Betreuer außerhalb der  
  Unterkunft frei bewegen
Ja
Nein

- im Bedarfsfall mit einem privaten PKW transportiert werden Ja
Nein
Bemerkungen


Ich stimme der Weitergabe meiner Anmeldung an den Orchesterleiter zu.

Für Minderjährige: Die Erlaubnis der Eltern wird per Post (siehe Kontakt) oder Fax (0391-72727829) zugesandt → download für das Unterschriftenblatt Orchester (Erlaubnis der Eltern)
 


ALLE ANGABEN WERDEN VERTRAULICH BEHANDELT.